[별지 제1호서식]				(앞면)
보장계약 적합증서 발급(재발급) 신청서							처리기간
							3일
선박소유자	성명(법인인 경우에는 명칭)	한글: 영문:
	주소
선박의 명세		선박의 명칭	선박번호		선적항	용도
	한글
	영문
		항해구역	진수일(進水日)		총톤수	재화중량톤수
	한글				G/T	DWT
	영문
보증의 종류		한글: 영문:
보증기간 (보증금액)		( )
재발급 사유
보험자 또는 보증인	성명 (명칭)	한글:
		영문:
	주소	한글:
		영문:
「배타적경제수역내 난파물 제거 비용 보증에 관한 고시」 제5조제4항에 따라 보장계약 적합증서 (□ 발급, □ 재발급)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 지방해양항만청장 귀하
※ 첨부서류: 협약에 따른 보험(재정보증)계약 유효확인서(블루카드) 또는 이와 유사한 증서(재발급의 경우는 제출하지 아니합니다)								수수료
								없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면)
신청인				경유기관	처리기관
					지방해양항만청
										(접수 및 발송) (이 송) 담 당 과 장 과 장 담당
	신청서 작성			(송부)		▶	총무과
		◀
				(발급)
							▲
								▼
							주무과
							▼
							검토 및 확인
							▼
							결재
							▼
							현장 정리 및 증명서 작성