[별지 제1호 서식]

	복제 신청서				복제 신청서
	청구기호	자 료 명			자 료 명		복제부분 (페이지)	수 량
	상기 자료를 복제함에 있어 저작권에 관한 법률상의 모든 책임을 신청인이 질 것을 서약합니다.				금 액		수 량 계
					상기와 같이 복제 신청합니다.
	년 월 일				년 월 일
	성 명				신청인		전화번호
	전화번호
	국립중앙도서관장 귀하				복사실(담당자) 귀하

※ 국립어린이청소년도서관과 국립세종도서관은 당해 도서관장명 사용