[별지 제1호 서식]

비축물자 긴급배정 구매신청서

1. 신청자

업체명		사업자등록번호
대표자		전화번호 (FAX)
주소

2. 신청 내역

품명 (규격)	업체(주간) 소요량	신청주간에 조달청으로부터 旣 배정받은 물량	업체 보유재고	긴급배정신청
				수량	사유

* 긴급배정 신청 입증자료 < 별첨 >

3. 구매한 비축물자는 자사의 제품생산에만 사용하겠으며, 긴급배정 신청사유가 사실이 아닌 것으로 확인되거나 전매 등으로 부당이득을 취할 경우에는 현품반환, 외상대금 회수, 방출제한 및 전매차익 환수 등의 조치를 수락하는 조건으로 구매신청서를 제출합니다.

4. 운송정보 제공 동의 여부를 체크한 경우에만 나라장터에 운송업체가 견적 등록이 가능하도록 화물정보 목록에 공개됩니다(자체차량 이용 및 정보공개를 원하지 않는 업체는 미동의 시 비공개됩니다)

□ 운송정보 제공 동의 여부 (정보공개를 원할 경우에만 체크)

※ 조달청은 업체가 동의한 정보만 제공하는 비축물자 운송정보 단순 제공자이며 이용업체간의 운송 계약이행 중 발생하는 피해에 대해 책임이 없음을 알려드립니다.

2016.

신청인 성명          (인)