[별지 1]
뿌리기업 확인서 발급신청서
접수번호		접수일		신청구분	□ 신 규 □ 연 장 □ 재발급
업 체 명		사업자등록번호 (법인번호)	- - ( - )
대표자성명		생년월일	년 월 일
사 업 장	주 소	우편번호
전화번호	( ) -	FAX	( ) -
E-mail
업무 담당자	성명	직위	전화 (휴대전화)
사업개시일		종사자수	명
업종구분	주조( ) 금형( ) 소성가공( ) 용접( ) 표면처리( ) 열처리( )
주요생산품
활용기술
용도	고용허가용( ) 사업신청용( ) 금융지원( ) 기타( )
세부 사용용도
｢뿌리산업 진흥 및 첨단화에 관한 법률｣ 제2조 제3호의 뿌리기업 임을 확인을 받고자 뿌리기업 확인요령 제3조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 기관(업체)명 대표자	(서명 또는 인)
국가뿌리산업진흥센터장 귀하
신청인 제출서류	1. 제품 생산 또는 설비 가동 등을 증빙할 수 있는 서류 (공장등록증명서, 공장등록대장등본, 공장임대차계약서 등) 2. 매출액 명세서 3. 매출액 명세 검토의견서 4. 품목 설명서 (품목 설명서, 카달로그 등) 5. 사업자등록증 또는 법인등기부등본(법인일 경우) 사본	수수료 없음