[별지 제1호서식]

사건인계 인수서

피 의 자		적 발 내 용	비 고
주 소	성 명

위와 같이 단속결과 적발사항을 인계 인수함

년      월      일

인계자 :                     (서명 또는 인)

인수자 :                     (서명 또는 인)

입회자 :                     (서명 또는 인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]