〔별지 제1호 서식〕 성능검정 신청서(제4조 관련)

(앞  면)

□ 신규 성 능 검 정 신 청 서 □ 재					처리기간 30일
신청인	사 업 장 명			사업자등록번호
	성 명			주민등록번호
	주 소	본 사	(전화번호)
		공 장	(전화번호)
신청현황	위 험 기 계 기 구 명			품 목 명
	형 식 및 모 델			제 조 국
	구 조 및 정 격
산업안전보건법 제33조의 규정에 의거 위험기계․기구 방호장치 성능 검정을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인) (검정기관의 장) 귀하
수수료 납부 확인
첨부：□ 제품규격 및 취급설명 1부 □ 구조도, 조립도, 회로도 및 상세도면 각 1부 □ 제품사진(정면, 측면 및 중요부품 등) 각 1장 □ 사업자 등록증 사본 1부 □ 인력․시설 및 장비현황(수입품인 경우 수입을 입증할 서류) 1부 □ 자체 또는 타기관 시험성적서가 있는 경우 사본 1부 □ 검정 기관의 장이 정하는 완성품과 동일한 형식임을 입증할 수 있는 서류 1부

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷  면)

신 청				경 유 기 관	처 리 기 관				협 조 기 관
					한 국 산 업 안 전 공 단
	신 청 인			(신 청 서)		접 수		관 리 부
						시험측정		검 정 실
						결 재		연구원장
				(결과통보)		시 행		관 리 부