[별지 제1호서식]

(앞쪽)

소비자 위생검사등 요청서

처리기간

14일

※ 접수일자와 접수번호는 요청인이 기재하지 않습니다.

※ 접수일자

※ 접수번호

요청인

대표

성명

전화번호

(팩스 번호)

주소

(소재지)

전자우편 주소

※ 요청인 대표를 제외한 나머지 요청인에 대한 사항은 뒤쪽에 기재

위생

검 사

내용

주요피해내용

위생검사사유

결과통보방법

□직접방문 □우편 □팩스 □전자우편 □기타(   )

「식품위생법」제16조제1항, 같은 법 시행령 제6조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 위생검사 등을 요청합니다.

년      월       일

요청인:              (서명 또는 인)

식품의약품안전청 귀하

※ 구비서류 : 요청인의 신분을 확인할 수 있는 증명서

수수료

없 음

접수증

접수번호

요청인 성명

접수자 성명

(서명 또는 인)

전화번호

귀하의 요청서는 위와 같이 접수되었습니다.

년     월      일

식품의약품안전청장	직인

210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
순번	요청인 성명	생년월일	주소 (소재지)	전화번호