■ 수업지원목적 저작물 이용 보상금 기준 고시 [별지 제1호 서식]
수업지원목적 이용에 대한 보상금 청구권 포기 동의서
														(앞 쪽)
접수번호								접수일자
권리자	성명(법인명)		한글) 한자) 영문)
	소속							직위
	국적							생년월일 (법인등록번호)
	주소
	자택전화				휴대전화					전자우편주소
저작물	제호 (제목)		※ 출판된 저작물은 출판사 및 출판연도까지 기재						종류	※ 어문, 음악, 영상, 미술, 사진 저작물 등으로 표시
	제호 (제목)		※ 논문은 발행지, 발행년월, 발행호수, 시작과 끝 쪽수까지 기재						종류
	제호 (제목)								종류
청구권 포기 대상			본인의 모든 저작물( ), 일부 저작물( ) ※ 일부인 경우 목록 첨부, 전체 중에서 일부를 배제하는 경우에도 배제 대상 저작물 목록 제출 가능
특이사항
본인은 상기 저작물을 저작권법 제25조에 따라 수업지원목적으로 이용하는 경우, 이에 대한 보상금 청구권을 포기합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
한국복제전송저작권협회 이사장				귀하
유의사항
1. 출판사 등 다른 사람의 저작물에 대한 권리는 위 포기에도 불구, 영향을 받지 아니함 2. 2인 이상 공동저작물의 경우에는 공동저작권자를 명시하여 제출 3. 제공된 정보는 문화체육관광부와 보상금수령단체(한국복제전송저작권협회)에서 보상금 기준 산정 및 분배를 위한 기초 자료로 활용하며 뒷면 개인정보의 제공 및 이용에 동의하여야 함

■ 수업지원목적 저작물 이용 보상금 기준 고시 [별지 제1호 서식]

(뒤쪽)

개인정보 수집 및 이용에 대한 안내

□ 개인정보의 수집 및 이용 목적

문화체육관광부장관이 고시한 “수업지원목적 저작물 이용에 대한 보상금 기준”에 의거 귀하의 저작물을 무료로 이용하는 것에 대해 동의한 내용에 대하여, 보상금수령단체인 한국복제전송저작권협회에서 보상금 산정 및 분배를 위한 기초 자료로 활용됩니다.

□ 수집하는 개인정보의 항목

성명(한글, 한자, 영문), 소속, 직위, 국적, 생년월일, 연락처(자택, 휴대전화, 전자우편), 주소, 저작물명(제호), 종류

□ 개인정보 보유기간

수집된 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다.

□ 제3자 제공

수집된 개인정보는 저작권법 25조 4항에 따라 수업지원목적 저작물 이용 보상금 기준을 고시하는 데에 활용하도록 문화체육관광부장관에게 제공할 수 있습니다.

1. 정보의 제공 범위 : 성명(한글, 한자, 영문), 소속, 직위, 국적, 생년월일, 연락처(자택, 휴대전화, 전자우편), 주소, 저작물 확인을 위한 정보

2. 정보의 이용목적 : 보상금 산정 및 분배 기초 자료로 활용

3. 정보의 보유 및 이용기간 : 보상금 산정 및 분배 완료까지

개인정보 수집 및 이용, 제공에 동의합니다.

년      월      일

소속              직위             성명             (서명)