[별지 제1호서식]							수질개선부담금 납부고지서 원부 (수입징수관용)											(제1면)
발행번호 회계년도			년															납부일자 고지일자
납입자	성명․상호 납입자번호 주 소															수입징수관명 국고계좌 :
회 계	환경개선특별				소관			환경부		관					항				목
과 목	환경개선부담금													년 기분 수시분
합계금액											징수금산출근거 먹는물관리법 제31조 및 같은 법 시행령 제8조
환경개선특별회계 수입징수관																				직 인

							수질개선부담금 납부고지서 겸 영수증서 (납입자)													(제2면)
발행번호 회계년도			년																	납부일자 고지일자
납입자	성명․상호 납입자번호 주 소																	수입징수관명 국고계좌 :
회 계	환경개선특별				소관			환경부		관						항							목
과 목	환경개선부담금													년 기분 수시분
합계금액											징수금산출근거 먹는물관리법 제31조 및 동법시행령 제8조
위 금액을 정히 영수합니다.												위 금액을 납입기한까지 한국은행, 국고수납대리점 또는 우체국에 납입하시기 바랍니다.
년 월 일
( )은행 ( )점 ( )우체국 ( )출납공무원																	영수인							직 인

170㎜×105㎜

(전산용지(특급)34g/㎡)

							수질개선부담금 납부영수필통지서 (수입징수관용)													(제3면)
발행번호 회계년도			년																	납부일자 고지일자
납입자	성명․상호 납입자번호 주 소																	수입징수관명 국고계좌 :
회 계	환경개선특별				소관			환경부		관						항							목
과 목	환경개선부담금													년 기분 수시분
합계금액											수입징수관 귀하 위 금액을 영수하였음을 통지합니다.
년 월 일
( )은행 ( )점 ( )우체국 ( )출납공무원																								영수인

							수질개선부담금 납부영수필통지서 (한국은행용)													(제4면)
발행번호 회계년도			년																	납부일자 고지일자
납입자	성명․상호 납입자번호 주 소																	수입징수관명 국고계좌 :
회 계	환경개선특별				소관			환경부		관						항							목
과 목	환경개선부담금													년 기분 수시분
합계금액											한국은행장 귀하 위 금액을 수납․납부합니다.
												년 월 일
( )은행 ( )점 ( )우체국 ( )출납공무원																								영수인

170㎜×105㎜

(전산용지(특급)34g/㎡)