[별지 제1호 서식]

수탁 자료 신청서

자 료 명	수 량	비 고(특이사항)

“국립중앙도서관 수탁 자료의 보관 및 활용에 관한 규정(제1장 제3조)”에 따라 위 자료를 기탁하고자 합니다.

가. 사유 :

나. 기간 :

년      월      일

기 관 명 :                      (날인 또는 서명)
주     소 :
전화번호 :

국립중앙도서관장 귀하