■ 철도종사자 음주 또는 약물복용 확인·검사 업무지침 [별지 제1호서식] <개정 2014. . .>
시료채취·검사 동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
동의자 (피측정자)	성 명
	생 년 월 일
	주 소
시료채취 일시		년 월 일 시 분
시료채취 장소
시료채취 방법
시료 채취자		직 업			성 명	(서명 또는 인)
단 속 철도경찰관	직 급				성 명	(서명 또는 인)
상기 본인은 음주 또는 약물복용 확인·검사를 위한 시료([ ]소변, [ ]타액, [ ]모발, [ ]기타) 채취에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 인)
국토교통부 철도특별사법경찰대장 귀하