[별지 제1호서식]

시료채취 및 시험기록부

1. 사고 개요

1.1 사고 발생일 :

1.2 사고 지점 :

1.3 사고물질 :

2. 시료채취기록

2.1 시료채취일 :

2.2 시료채취 시간 : 오전/오후    시  ~  오전/오후     시

2.3 날씨 :

2.4 온도/습도/풍향/풍속 :

2.5 시료채취 방법 및 장비

2.6 시료채취기관 및 시료채취인

2.7 시료채취 현황

종류	조사시점번호	지번	토지용도	비고

※ 작성방법

(1) 종류 : 대기질, 수질(하천수, 지하수 등), 토양(시료채취 깊이 표시)

(2) 조사지점 번호 : 조사대상 종류별로 구분 부여 (도면에 번호별로 위치를표시하고, 사진자료 첨부)

(3) 지번 : 지적도 및 토지대장에 근거하여 기재

(4) 토지용도 : 지적법에 의한 분류 기재

3. 시험기록

3.1 시료채취일로부터 분석까지 총 소요된 시간 :

3.2 전처리 방법

3.3 분석방법

3.4 분석기관 및 분석인

3.4 시료별 분석 결과

시료종류	조사지점 번호	조사항목 오염도
		Pb (기준치)	Cu (기준치)	․․․․․	․․․․․
․․
․․
․․

3.5 분석결과 해석시에 참고할 사항 (시료의 모양/냄새/색깔의 특이성이나 분석 도중 발생한 특이한 사항, 그리고 분석결과 해석에 참고할 만한 사항 기재)