[별지 제1호서식]

접수번호 :
시료채취 확인서
사업장	상 호					사업자 또는 법인등록번호
	주 소							전화번호
사업장 대표자	성 명							전화번호
	주 소
채취현황	이력(묶음)번호						채취장소		①식육포장처리업소 ②식육판매업소 ③축산물유통전문판매업소
	채취일시						고기의 종류		①쇠고기 ②돼지고기
채취사유
가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률 제22조제2항의 규정에 의거 상기와 같이 이력관리축산물의 이력번호 표시사항의 적정 여부를 확인하기 위한 국내산이력축산물 시료를 채취하였음을 확인하고 검사결과에 대한 개인정보 활용에 동의합니다. 년 월 일
채취자		소속 :
		직 :			성명 :					(서명)
입회자		소속 :
(사업장담당자)		직 :			성명 :					(서명)
첨부 : 묶음번호 구성 내역서 사본 1부(묶음번호의 경우에만 해당)

210㎜×297(일반용지 60g/㎡(재활용품))