(별지 제1호 서식)

시설물의 안점점검․정밀안전진단 의뢰서

「시설물의 안전관리에 관한 특별법」 제6조(7조, 8조) 및 「시설물의 안전관리에 관한 특별법 시행령」 제6조(9조, 10조)에 따라 아래와 같이 시설물의 안전점검・정밀안전진단을 의뢰합니다.

시설물명						종별	1종, 2종
시설물의 제원				안전점검(정밀안전진단) 범위
◦ 시설물의 크기 또는 규모 ◦ 시설물의 구조형식 ◦ 완공년도(시공자) ◦ 기타 참고사항
관리주체
점검 또는 진단실시시기			～ ( 일간)
보관서류 목록			◦ 준공도면 ◦ 준공내역서 및 시방서(공사시방서 포함) ◦ 구조계산서(수리계산서 등) ◦ 시공 또는 유지관리상 특기사항 보고서 ◦ 최근 안전점검(정밀안전진단)결과 보고서 등

년    월    일

의뢰인	기관명(상호)

주  소

대표자                (인)