[별지 제1호 서식]

신고소(대행신고소)설치(폐쇄)승인신청서(제5조 관련)

1. 항ㆍ포구 현황

현 황		항ㆍ포구 명 칭	위 치 (행정구역명칭)	육지 도서 구분	선 박 수		어업인		비고
경찰서	지파출소				동력선	무동 력선	세대	인구

2. 사   유

3. 통제요원수 : 경찰관   명,  전경    명

(신설의 경우에는 배치 예정 인원)

4. 기타 참고 사항

190㎜×268㎜ 신문용지 54g/㎡