[별지 제1호서식]

신고자보상금지급신청서								처리기간
								90일
신청인	성 명			주민등록번호
	주 소	(전화번호)
	거 주 지 (우편물 수령지)	(전화번호)
대리인 또는 대표자	성 명				신청인과의 관계		신청인의 ( )
	주민등록번호
	주 소	(전화번호)
	거 주 지 (우편물 수령지)	(전화번호)
부패신고 조사결과 사 항	접수번호	20 신고 제 호
	통지일자	20 년 월 일
	통지내용
다른 법령의 규정에 의한 보상금 청구 또는 수령사항			청구여부	□ 있음(기관명 : ) □ 없음
			수령여부	□ 있음(금 액 : ) □ 없음
입 금 계 좌			은행명 : 계좌번호 :
보상금 신청금액
원상회복 등에 소요된 비용
｢부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률｣ 제68조제2항에 따라 보상금을 신청하오니 지급하여 주시기 바랍니다. 첨부서류 : 20 년 월 일 신청인 (인) 국민권익위원회위원장 귀하
※ 주민등록증 등 신청인 및 대리인ㆍ대표자가 본인임을 증명할 수 있는 신분증