[별지 제1호서식]

신고 및 의무 위반행위 조사․확인서							결재
1. 처분대상자	성 명
	주민등록번호(여권번호)
	주 소
	연 락 처
2. 위반일시․장소
3. 위반내용
4. 근거법령
5. 과태료 부과금액
6. 증거자료
7. 기타 참고사항
「가축전염병예방법」 제5조제5항․제36조제1항의 단서조항․제60조, 같은 법 시행령 제16조 및 같은 법 시행규칙 제38조를 위반하였음을 확인합니다. 년 월 일 당 사 자 성명 : (서명) 검역관 직 급 : 성명 : (서명)
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)