[별지 제1호서식]

신분보장조치등요구서 수 신 : 국민권익위원회 위원장 20 . . . 요구인 : (인) ｢부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률｣ 제62조제2항 및 제3항에 따라 다음과 같이 신분보장조치등을 요구합니다. 1. 법 제62조제2항 : 신고자(협조자, 소속기관 또는 감독기관 신고자 포함)가 신고를 한 이유로 신분상 불이익이나 근무조건상의 차별을 당하였거나 당할 것으로 예상되는 때에는 해당 불이익처분의 원상회복․전직․징계의 보류 등 신분보장조치와 그 밖에 필요한 조치 요구 2. 법 제62조제3항 : 신고자(협조자, 소속기관 또는 감독기관 신고자 포함)가 신고로 인하여 인․허가 등의 취소, 계약의 해지 등 경제적․행정적 불이익을 당한 때에는 원상회복 또는 시정을 위하여 필요한 조치 요구
요 구 인	주민등록번호	-
	주 소
	전 화 번 호
	소속 및 직급
신분공개 동의여부
신고내용 (신고일자)
요 구 사 유 (불이익 내용)
희 망 하 는 조 치 내 용
기 타

※ 신고내용 및 요구사유 등은 별도의 용지 사용 가능(증거자료 덧붙임)