[별지 제1호서식]
신속인증심사 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	10일
신청인	기관(업체)명	대표자
주 생산품	업종
종업원 수 명	자본금 백만원	매출액 억원	수출액 만$
기업유형 [ ]대기업 [ ]중견기업 [ ]중소기업 [ ]국공립(연) [ ]정부출연(연) [ ]대학	사업자등록번호
주소
업무 담당자	소속 부서	직위	성명
전화 (휴대전화)	전송	전자우편
신속인증 신청사유
신청 기술	기술 명칭
기술핵심단어 [ ] [ ] [ ] [ ]
「○○○○○○○법」 제○○조제○항, 같은 법 시행령 제○○조제○항 및 같은 법 시행규칙 제○조제○항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 기관(업체)명 대표자	(서명 또는 인)
귀하
제출서류	1.「OOOOOOO 시행규칙」 별지 제00호서식의 신청기술 설명서(세부 기재 내용은 000장관이 정하여 고시하는 바에 따라 작성합니다) 2.「품질경영 및 공산품안전관리법」 제2조제2호에 따른 품질경영체제를 갖추고 있는지에 대한 설명자료 또는 국제표준화기구(ISO)의 인증서 3. 산업재산권 및 국내외 공인된 인증기관의 인증실적자료 또는 한국인정기구(KOLAS)에서 인정한 시험기관의 시험성적서 4. 공동연구를 하거나 기술이전을 받은 경우에는 그 증빙자료	수수료 서류ㆍ면접심사 : 원 현장심사 : 원
○○○○○ 확인사항	사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ○○○○○○가 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ○○○○○○ 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 사업자등록증 사본을 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]