[별지 서식 제1호]

실험동물 무상분양신청서
신청인	① 성 명			③ 생년월일
	② 기 관 명
	④ 기관소재지
	⑤등록번호				⑥ 연 락 처
신 청 개 요
⑦ 동 물 종		⑧ 계 통	⑨ 주 령			⑩ 수 량			⑪ 비 고
						♂( )♀( )
						♂( )♀( )
⑫ 수 령 예 정 일
⑬ 사용 목적
⑭ 특기 사항
식품의약품안전평가원 실험동물 및 시설 무상공급에 관한 규정 제5조에 의하여 위와 같이 실험동물 분양을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 식품의약품안전평가원장 귀하