〔별지 제1호 서식〕

안전인증 변경신고서

사 업 장 명			사업자등록번호
대 표 자 명			주민등록번호
소 재 지	(전화번호: )
인증품의 표시	대 상 품 명				형식(모델)
	인 증 번 호				인증일자
	인증후생산량				기 타
주 요 변 경 (보완)사항 ※상세한 사항은 별지로 첨부	인증당시 내용			변경후 내용
기계․기구등의안전인증규정 제10조의 규정에 의하여 안전인증의 변경사항을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) (안전인증기관의 장) 귀하
첨부 : (변경 전후사항 관련서류) 1. 2. 3.

(210㎜×297㎜)