[별지 제1호서식]
액화석유가스 특정사용시설 완성검사 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	7일
※ 신청인의 사업자등록번호와 전자우편주소는 「부가가치세법」에 따른 전자세금계산서 발행에 이용됩니다.
신청인 (가스시설시공업자)	시공업자 상호[자동차등록번호(특수자동차의 경우 차대번호)]:	등록번호:
대표자:	사업자등록번호:
사무소 소재지:	전화번호:
전자우편주소:	검사 희망 연월일:
「액화석유가스의 안전관리 및 사업법」 제27조제2항, 같은 법 시행규칙 제58조 및 고시 제3조제1항에 따라 액화석유가스 사용시설의 완성검사를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국가스안전공사 사장	귀하
신청인 제출서류	1.이동용 음식판매 용도인 소형ㆍ경형 화물자동차 : 「자동차관리법 시행규칙 」제34호서식의 튜닝승인서 1부 2. 이동용 음식판매 용도인 특수작업형 특수자동차 : 「자동차관리법 시행규칙」제21호서식의 기술검토서 및 「자동차등록규칙」제10호서식의 자동차제작증 각 1부 3. 시설에 대해 한국가스안전공사 사장이 정하는 완공도면과 시공현황 1부	수수료 「액화석유가스의 안전관리 및 사업법」제41조제2항제6호에 따라 산업통상자원부장관이 정한 수수료(저장능력 100kg 이하의 액화석유가스특정사용시설에 대한 완성검사 수수료)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	현지 검사	□	증명서 작성	□	통 보
신청인		한국가스안전공사		한국가스안전공사		한국가스안전공사
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]