[별지 제1호 서식]

(앞쪽)

에너지사용계획 협의신청서							□ 신규 □ 변경			처리기간
										30일
신청인		①성명(대표자)		②사업자등록번호
		③사업주관자				구 분		□ 공공 , □ 민간
		④사무소소재지				전 화
		⑤사업장소재지				전 화
⑥사업 또는 시설명
⑦사업 또는 시설의 규모
⑧에너지사용계획량 (최대부하기준)			연 료 (석유환산톤/년)
			전 기 (kWh/년)
⑨수립대행기관					전 화
⑩ 주요 변경내용 (변경협의 신청시 기재)
「에너지이용 합리화법」제10조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 에너지사용계획 협의를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 산 업 통 상 자 원 부 장 관 귀하
구비서류	에너지이용 합리화법 시행령 제21조 및 에너지사용계획 수립 및 협의절차 등에 관한 규정(산업통상자원부 고시) 제5조제1항의 규정에 의해 작성된 에너지사용계획서 인쇄매체 2부 및 그 내용을 수록한 전산매체(CD 등).									수수료 없 음

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒤쪽)

신 청 인				처 리 기 관			경 유 기 관
				산 업 통 상 자 원 부			에 너 지 관 리 공 단
	신청서 작성				접 수
					검토의뢰			전문검토		심의 위원회
					협의 결과			보고

통보