【별지 제1호서식】

연구환자조치의뢰서

환 자 성 명		생 년 월 일
입 원 일 자		병 동
연 구 기 간	년 월 일부터 년 월 일까지 일간
진단명(또는소견)
연구의뢰사유(한글로 쓸 것) :

위의 환자를 국립서울병원기본운영규정 제13조에 의하여 위 기간동안 연구환자로 취급하고자 합니다.

년      월      일

담당의사             인

담당과장             인

결재	수 입 징 수 관	의 료 부 장	원 장

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연구환자서약서

본인은 귀원에서 위 기간동안 연구환자로서 입원진료를 받음에 있어 아래 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 귀원의 연구환자가 됨에 있어 모든 규칙을 준수함은 물론 귀원에서 치료받음에 있어 필요한 일체의 지시에 순응하며 입원․퇴원기일을 엄수하겠습니다.

2. 본인은 이 서약서로 인하여 본인의 입원서약서에 의한 서약이 취소되는 것이 아님을 인식합니다.

년     월     일

환자성명           (서명 또는 인)

보 호 자           (서명 또는 인)

환자와의 관계 :

국 립 서 울 병 원 장  귀하