[별지 제1호 서식]

영상자료(□사진 □영상) 제공 신청서

신청일자
성 명		소속기관/단체명
연 락 처	(전화) (팩스) (이메일)
전송방법	□ 이메일 □ 파일 다운로드(온라인) □ 파일 배송(전자기록매체 등) □ 기타( )
사용용도	□ 영리 □ 비영리
사용일자
사용매체
사용목적	‣ ‣ ‣
제공요청 자료	‣ ‣ ‣ ※ 자료 번호 및 제목 기재
	* 영상자료 활용 결과물 제출 예정일 : 년 월 일
확 약 사 항	상기인은 수산과학원 출처 명시 등의 <영상자료 관리지침>을 준수하고, 이를 어길 경우 발생되는 모든 문제에 대해 전적으로 책임을 질 것이며 이에 대한 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 약속합니다. 년 월 일 신청인 (인)

※ 상기 내용을 빠짐없이 작성하여야 접수가 가능합니다.