■ 외국의사 등의 국내 연수 중 의료행위 승인에 관한 고시 [별지 제1호서식]
외국	[ ] 의 사 [ ] 치과의사	의료행위	[ ] 승인 [ ] 연장	신청서
접수번호	접수일	처리기간 20일 (연장 신청은 20일)
(앞 쪽)
연수의료기관	기관명	종류
소재지 (대표자 : )
진료과목(4개 이상일 경우 ‘○○ 외 ○개 과’로 표시)
종사자 수 의사 ( )명, 기타 의료인( )명	입원실 실
연수참가자	국적	여권 발급국가
성명	원문	한글표기
주소	본국
국내 거주지
본국 내 소속 의료기관	명칭
소재지
임상 경력	0000년 0월 ~0000년 0월(00년 00개월)
연락처	이메일 주소
여권번호	여권 만료일자
체류 관련사항	입국예정일자
체류기간 ∼
연수 관련사항	의료 연수가 속하는 진료과목	연수기간(연장 신청의 경우 연장 후의 연수기간) ∼
지도전문의 성명	지도전문의의 소속 과명
연장신청관련 (연장신청자만 작성)	연장신청 사유
기 승인 일자	기 승인 번호
기 승인된 연수기간 ∼

(뒤 쪽)
「의료법 시행규칙」 제18조제2호에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
연수주관기관		(서명 또는 인)
보건복지부장관	귀하
첨부서류	(승인신청의 경우) 1. 연수참가자가 행하고자 하는 의료행위의 종류와 범위 등을 포함하는 연수계획서 2. 연수참가자의 의료 행위에 관한 연수주관기관과 연수의료기관 간 협약서, (단 연수주관기관과 연수의료기관이 동일한 경우 생략 가능) 3. 의료연수기관이 9조 규정에 해당함을 입증하는 서류 4. 연수의료기관의 대표자가 별지 제2호 서식에 따라 작성한 서약서 6. 의료연수에 참가하고자 하는 외국의사․치과의사의 면허 또는 이와 동등한 효력을 지닌 문서와 그 번역문 7. 의료연수참가자의 여권 사본 8. 의료연수참가자의 소속 정부에서 발급한 의료연수 참가 추천서 (연장신청의 경우) 1. 최초 승인 시 발급받은 승인서 사본 2. 연장기간에 대한 연수계획서 3. 연수의료기관의 대표자가 별지 제2호 서식에 따라 작성한 서약서		수수료 없 음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)