<별지 제1회 서식>

외 출 (박) 신 청 서
병 동 명		환자성명
외출(박) 기 간	년 월 일 시 부터 월 일 시 까지
결 재	주치의		수 간 호 사
연락전화 번 호
년 월 일
귀원일시
환자보호자 (인)