[별지 제1호서식]

요양급여비용 심사청구서ㆍ명세서 접수증

요양기관기호 :                         요양기관명 :

접수번호	진료 년월	보험자 구 분	청구 구분	청구건수	청구금액	접수번호	진료 년월	보험자 구 분	청구 구분	청구건수	청구금액

주)  1. 보험자 구분란은  4=국민건강보험공단,   5=의료급여,    7=보훈(상이처, 무자격자)

2. 청구구분란은 0=원청구,   1=보완청구,   2=추가청구

귀하께서 제출하신 요양급여비용심사청구서와 명세서를 상기와 같이 접수하였음을 알려드

립니다.

20    년       월       일

건 강 보 험 심 사 평 가 원 장