[별지 제1호서식]

원자력이용시설 사건 초기 서면보고서(제5조 제1항 관련)

원자력이용시설 사건 초기 서면보고서
보고서 일련번호
해당시설명
해당시설 소유기관
해당시설 주소지
보고규정상 해당 조항
사건 발생(발견) 일시					년 월 일 시 분
보고일시					최초 구두보고				년 월 일 시 분
					초기 서면보고				년 월 일
보고자 성명, 소속, 직책 및 연락처(전화번호)
사건 제목
잠정등급분류 결과	해당없음	0	1		2	3	4	5		6	7	평가기준		심층방어기능에 미친 영향 □ 소내에 미친 영향 □ 소외에 미친 영향 □
<사건 내용> 1. 사건 개요 2. 사건에 따른 시설 현황 및 진행사항 3. 잠정등급분류 근거
해당 시설 안전성 영향				유 □ 무 □					방사능 영향				유 □ 무 □