[별지 제1호서식]

유물기증원(제24조 관련)

유 물 기 증 원
기 증 자 인적사항	성 명 (상호)			생년월일 (사업자등록번호)
	주 소			전 화 (Fax)
기증 사유
기 증 유 물 목 록
명 칭			수 량	출 처		비 고
1. 국립등대박물관에 위와 같이 유물기증원을 제출합니다. 2. 위 기증유물은 본인의 소유임을 확인하며 유물기증 후 어떠한 경우를 막론하고 기증한 유물의 소유권 주장이나 반환요구 등을 하지 않겠음을 서약합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
국립등대박물관장 귀하