[별지 제1호서식]

유전자재조합실험승인신청서						접 수 번 호
						제 호
①과 제 명			(신규, 계속, 변경)
②연 구 기 간			년 월 일 ～ 년 월 일
③신 청 인 (연구책임자)	소속 및 직위
	성 명
	전 화 번 호			E-mail
④심사요청 해당사항 (해당 사항 모두 ∨표시)		제2위험군 이상의 생물체를 숙주-벡터계 또는 DNA 공여체로 이용하는 실험(전염병예방법 시행규칙 별표 1의 고위험병원체를 제외한다)
		대량배양을 포함하는 실험
		척추동물에 대하여 몸무게 1kg당 50% 치사독소량(LD50)이 0.1㎍이상 100㎍ 이하인 단백성 독소를 생산할 수 있는 유전자를 이용하는 실험
⑤연구시설	시설등록번호			안전관리등급	BL-
	주 소
「유전자재조합실험지침」제9조에 따라 위와 같이 유전자재조합실험의 기관승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시험․연구기관장 귀하
※ 첨부 서류 : 1. 위해성 평가서 2. 연구계획서
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))