[별지 제1호 서식]
유해화학물질 안전교육 전문기관 지정 신청서
접수번호		접수일자			처리기간
신청인	기관명(법인명)	사업자등록번호
성명(대표자)	생년월일
주 소 (전화번호: )
기관 소재지 (전화번호: )
「화학물질관리법」 시행규칙 제35조 및 「유해화학물질 안전교육 전문기관 지정 및 운영 등에 관한 규정」 제4조에 따라 유해화학물질관리자 등의 안전교육 전문기관의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
환 경 부 장 관	귀하
첨부서류	1. 신청기관 일반현황 2. 상시근무인력과 내부전문가 확보현황 및 그 자격을 증명할 수 있는 서류 각 1부 3. 교육실적을 증명할 수 있는 서류 1부 4. 법인등기부 등본 및 건물임대차계약서 1부 5. 장비보유현황을 증명할 수 있는 서류 1부 6. 전문기관 운영계획서 1부	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인		처리기관 : 환경부 (전문기관 지정에 관한 담당부서)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]