[별지 제1호서식]

※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.

산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 ☑ 지 정(□ 변 경) 신 청 서(신 고 서) ☑ 일반지정 □ 진폐일반 □ 진폐전문													처리기간
													15일(지정)		5일(변경)
신 청 인 (신 고 인)	①성 명						②생년월일
	③주 소											☎휴대전화
산재보험 의료기관	④명 칭						⑤개설자(대표자)
	⑥소 재 지											☎
	⑦진료과목						⑧구 분					의과·한의과·요양병원
	⑨사업자등록번호						⑩법인등록번호
변 경 사 항				변 경 전				변 경 후
⑪의 료 기 관 명 칭
⑫의 료 기 관 소 재 지
대표자 (법인인 경우 에 한함)			⑬성 명
			⑭생년월일
⑮진료과목·의료기관 종류
⑯시설·장비·인력·운영 현황
변 경 사 유
「산업재해보상보험법」제43조에 따른 산재보험 의료기관으로 지정받고자 신청 (산재보험 의료기관 변경사항을 신고)합니다. 년 월 일 신 청 인 (신 고 인) (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
<구비서류>		신청인 제출서류								담당직원 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 해당서류 제출)
		1. 의료기관개설허가증 또는 신고필증 사본 1부(공통) 2. 진료과목의 전문의 자격증 사본 1부(공통) 3. 의료기관 개요서 1부(지정) 4. 사업자등록증 사본 1부(지정) 5. 의료기관 개설자의 예금계좌통장 사본 1부(지정) 6. 변경전 산재보험 의료기관 지정서 1부(변경) 7. 그 밖에 변경사항을 확인할 수 있는 서류(변경) ※진단방사선과 의원은 제1호 서류 제출을 생략가능합니다(지정)								1. 사업자등록증 1부
신청인은 본 민원의 처리와 관련하여 「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 위의 ‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 〔동의 / 부동의〕합니다.
<유의사항>		구비서류는 사본의 경우 ‘원본대조필’하시기 바랍니다.
<공지사항>		본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
접수일자					접수번호				처리기한

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)