[별지 제1호서식] (앞쪽)
의약품제조시설의 식품제조․가공시설 지정 신청서										처리기간
										30일
신청인	업 체 명	(전화 : )
	소 재 지
□ 이용하고자 하는 의약품제조 시설
제조업허가번호						허가일자
제조품목		연 도		제품명		주성분		제형	용도
□ 제조․가공하고자 하는 식품
제품명			식품의 유형		주원료 또는 성분		성 상			기 타
｢의약품제조시설의 식품제조․가공시설 이용 기준｣ 제4조에 의하여 이용시설 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 식품의약품안전처장 귀하
※ 구비서류 1. 의약품제조품목허가 또는 신고증 사본(해당 설비로 제조하는 모든 제품) 1부 2. 생산하고자 하는 식품 또는 식품첨가물에 대하여 식품위생법 시행규칙 별지 제43호 서식에 의하여 작성된 품목제조보고서 1부 3. 공장시설배치도(이용하고자 하는 의약품 이용시설) 1부 4. 식품과 의약품의 상호전이방지를 위한 관리기준서 1부
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

※ 유의사항

◦ 제3조에 의한 지정되지 아니한 의약품제조시설을 이용하여 식품을 제조․가공하여 생물학적제제, 항생․항균성제제, 성호르몬제제, 마약류 등이 식품에 전이된 때에는 「식품위생법」 제4조에 위반되어 영업허가취소 또는 영업소폐쇄와 당해제품폐기의 행정처분과 같은 법 제94조의 규정에 따라 7년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처하거나 이를 병과할 수 있도록 되어 있습니다.

◦ 제3조에 의한 지정된 의약품제조시설을 이용한 경우라도 허용한 식품첨가물외의 첨가물이 식품에 전이된 때에는 같은 법 제7조의 규정에 위반되어 영업정지와 당해제품폐기의 행정처분과 같은 법 제95조의 규정에 따라 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처하거나 이를 병과할 수 있도록 되어 있습니다.

◦ 제3조에 의한 지정되지 아니한 의약품제조시설을 이용하여 식품을 제조․가공한 때에는 같은 법 제36조에 위반되어 시설개수명령 등의 행정처분과 같은 법 제97조에 따라 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				처 리 기 관
				식품의약품안전처
	신청서 작성						▶	접 수
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								서 류 검 토
								▼
								시 설 조 사
								▼
								결 재
								▼
								통 보(신청인) 공 고(관보 또는 홈페이지)