[별지 제1호 서식]

의제하치장 설치신고서														처리기간
														즉시
유통업자	상 호 (법인명)								사업자등록번호
	성 명 (대표자)								주민(법인)등록번호
	주 소(본점소재지)								전 화 번 호
	사업장소재지								전 화 번 호
	업 태								종 목
제조업자	상 호 (법인명)								사업자등록번호
	성 명 (대표자)								주민(법인)등록번호
	사업장소재지								전 화 번 호
	업 태								종 목
신 고 내 용
의제하치장 소재지						규 모					사업자번호					연락전화번호
구 분		주 소				대지		건물
하 치 장
사 업 장
창 고
재 고 물 품 현 황 〈적용일 00시 현재〉 (백만원)
물품명			단위	수량	단가		제 조 자 판매가격			개별소비세 과세표준		개별소비세					교육세
개별소비세법 시행령 부칙 제4조제2항 및 국세청 고시 제2015 - 58호 규정에 의하여 하치장 설치 및 적용일 현재 재고를 위와 같이 신고합니다. 2015년 월 일 신 고 인 제 조 자 (인) 의제하치장(유통업자 등) (인) 세무서장 귀하
구비서류 : 없 음													수수료 없음

※ 1. 의제하치장과 별도로 소재하는 창고는 각각 작성․신고

2. 의제하치장소재지와 제조업자 인적사항은 반드시 기재

3. 개별소비세 등은 당초 제조장 반출시 세액(환급대상물품에 대하여만 기재합니다)