[별지 제1호 서식]
이 물 통 보 서
구분	소비자 신고 ( ), 영업자 보고 ( )
통보 기관	기관명		담당자
	소재지		연락처
소비자	성명		연락처
	소재지
제품 정보	제품명		식품의 유형
	제조원		소재지(연락처)
	판매원		소재지(연락처)
	유통기한 (제조일자)		보관기준(방법)
	기 타
신고(보고) 내용	제품 구매장소		제품 구매일자
	제품 개봉일자		이물 발견일자
	이물종류
	이물발견경위
	보고자 의견
소비자 신고 접수일
「식품위생법」 제46조 및 같은 법 시행규칙 제60조에 따라 식품등의 이물신고 접수내용을 통보합니다. 년 월 일 통보기관 (서명 또는 인) 식품의약품안전처장 귀하
※ 구비서류 1. 관련 증거물 또는 이물 사진 등 관련 증빙자료
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]