<별지 제1호서식>

임산부․영유아건강기록부

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1. 임산부 건강기록부                                     모자보건수첩번호 :

성 명													주민등록번호																				마지막월경
남편성명													주소(전화번호)																				분만예정일
임신신고일													신 고 기 관																				분만예정장소
임신력	임신 회수					자녀수			정상 분만			제왕절개				사산		유 산								기타			기왕력			과거 또는 현재, 특이한 병력
																		자연				인공
	임신전 신체상황 : 신장 체중 혈액형
산전관리	일자				임신 주수			혈압			체중 (㎏)				부종		뇨 검 사							태아 위치			태아 심음			유방 상태				관리사항 및 보 건 교 육			다음 약속일
																	단백				당
								종합검진결과							진단의사명
분만 상태			분만일시							년 월 일 시 분															분만경과						자연분만 제왕절개
			분만장소																						특기사항
신생아 상태			성 별							남 여															단태 쌍태 3태이상
			신체상태							체중 ㎏ 신장 ㎝ 흉위 ㎝ 두위 ㎝
			특기사항
산후관리		일자		산후일						혈압(㎜Hg)				자궁수축					오 로				호 소					관리사항 및 보건교육내용								다 음 약속일
		원하는 피임방법																					분만후 첫 월경

2. 영유아 건강기록부                                     모자보건수첩번호 :

엄마이름											주소(전화번호)
아기이름				(남․여)							세 대 주					의
생년월일											신고일(등록일)
영유아건강관리	일자		개월 (월령)		신장 (㎝)		체중 (㎏)		영 양 (모유, 인공, 혼합)					이상소견 및 처리사항			보건교육내용				상담자		다 음 약속일
					선천성대사이상검사결과 혈액형
					6개월건강진단결과 진단의 사명
					1년6개월 건강진단결과 진단의 사명
	연령(실시일)				1년6개월( 월 일)								3세( 월 일)						6세( 월 일)
	시력검사결과				좌 우								좌 우						좌 우
	치아검진결과				충치 : 무 유( )								충치 : 무 유( )						충치 : 무 유( )
예방접종	회수	간 염				B.C.G		P.D.T		Polio		M.M.R			홍 역			일본뇌염		기 타		다음약속일
	1차
	2차
	3차
	추가
	추가
퇴록일 : 년 월 일 관리자 :