【별지 제1호서식]

입원신청 및 서약서							처리기간
							5일
환 자	성 명		주민등록번호
	주 소			전화번호	집 :
					H.P :
보호자	성 명		관 계
	주민등록번호
	주 소			전화번호	집 :
					H.P :
보증인	성 명		주민등록번호
	주 소			전화번호	집 :
					H.P :
	직 업			환자와의 관 계
국립마산병원기본운영규정 제6조에 의하여 관계서류를 첨부하여 입원을 신청하며, 귀 원에 입원함에 있어 아래 사항을 준수할 것을 서약합니다. 1. 본인은 귀 원에 입원함에 있어 규칙을 준수하겠습니다. 2. 본인은 입․퇴원 기일을 준수하며, 입원치료를 받음에 있어 수술 등 기타 치료에 필요한 일체의 지시에 순응하겠습니다. 3. 본인은 신상에 관한 사건은 물론 입원치료비(국비환자는 제외) 등에 대한 일체의 책임을 본인 또는 보증인이 인수할 것을 서약합니다. 4. 본인은 비품 또는 기물을 고의 또는 과실로 망실, 훼손할 때에는 이의 없이 변상하겠습니다. 년 월 일 환 자 (서명 또는 인) 보호자 (서명 또는 인) 보증인 (서명 또는 인) 국립마산병원장 귀하
※구비서류						수수료
						없 음
1. 의사 진단서 또는 소견서 1부 2. 흉부엑스선 사진 1매 (최근 1월내에 촬영한 것) 3. 건강보험증 또는 의료급여증