[별지 제1호서식]

(제1쪽)

입 주 신 청 서
소 속					직위(직급)			성 명
생년월일					현주소
담당업무							부양가족수		명
가족사항	관 계		성 명	나 이	직 업	관 계	성 명		나 이	직 업
위와 같이 입주하고자「경찰관사 운영규칙」제6조 규정에 따라 서약서를 첨부하여 신청합니다. 20 . . . 신청인 소속 : 직위(직급) : 성 명 : (인) 지방경찰청장 귀하 경찰서장

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(제2쪽)

서  약  서

본인은 관사에 입주신청 함에 있어 관할구역 내에 본인 또는 배우자 소유의 주택이 없음을 증명하고자 서약서를 제출하며,

본 서약서의 내용과 다른 사실이 확인될 경우 즉시 강제퇴거 등 어떠한 조치도 감수하겠으며, 일체의 이의를 제기하기 않겠습니다.

20     .     .    .

소      속 :

직위(직급) :

성      명 :

지방경찰청장

귀하

경찰서장

※ 이 규칙 제5조제1호제1항에 해당하는 입주자의 경우에는 서약서를 생략할 수 있다.

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