(별지 제1호 서식)

			자 동 차 결 함 신 고 서 교통안전공단(자동차성능연구소)
정보서 No :		작성일 :		작성부서 :		작성자 :
소정	①성 명		②우편번호		③주 소
유
④전화번호		⑤ 이동전화		⑥E-mail
자보
자동차정보	ⓐ자동차등록번호		ⓑ차 명		ⓒ제작사
ⓓ연식	년식	ⓔ차대번호		ⓕ제원관리번호 (형식승인번호)
ⓖ현재주행거리	km	ⓗ차량구입방법	신차 중고차	ⓘ차량구입시기	년 월
ⓙ엔진형식		ⓚ엔진배기량	cc	ⓛ실린더(기통)수	기통
ⓜ사용연료	휘발유 경유 LPG 전기 천연가스 기타
ⓝ변속기	수동(M/T) 자동(A/T) CVT 반자동(세미오토) 기타
ⓞ구동방식	전륜구동 후륜구동 4WD	ⓟABS 장착여부	예 아니오
ⓠ에어백	운전석 정면 조수석 정면 운전석 측면 조수석 측면 장착 않음	ⓡ차종구분	비사업용 사업용
결함정보	㉠결함부품 명칭		㉡결함부품 구분	원 부품 교환(수리) 부품
㉢결함 위치	왼쪽 오른쪽 기타 / 앞쪽 뒤쪽 기타	㉣결함발생횟수	회
㉤처음 결함발생 일		㉥결함발생시 주행거리	km	㉦결함발생시 속도	km/h
㉧결함내용 :
사고관련정보	㉮사고발생여부	예 아니오	㉯사고시 화재발생 여부	예 아니오
㉰사고시 에어백 전개여부	예 아니오	㉱전개된 에어백	운전석 정면 조수석 정면 미 전개 운전석 측면 조수석 측면 장착 않음
㉲사고시 피해사항	사망 명, 부상 명, 차량파손 만원
㉳경찰신고 여부	예 아니오
㉴특별한 정보 :