[별지 제1호서식]
자율주행자동차의 기술단계, 구조 및 기능에 대한 설명서
대 상 자동차	차 종 (차 명)
	차대번호 (제작번호)
	구조 및 장치 변경사항
자율주행시스템	기술단계
	장치구성 내역
	장치별 용도
	조종장치
	표시장치
	경고장치
	운전자우선모드
	작동속도범위
별도 기록장치	운행기록장치
	영상기록장치
「자동차관리법」 제27조, 같은 법 시행규칙 제26조제1항 및 「자율주행자동차의 안전운행요건 및 시험운행 등에 관한 규정」제6조에 따라 설명서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인)

비고

1. “구조 및 장치 변경사항”란에는 자율주행시스템 구성을 위해 자동차의 구조 및 장치를 변경한 경우에 기입한다.

2. “기술단계”란에는 SAE J3016에서 정한 분류에 따라 작성한다.

3. “조종장치”, “표시장치”, “경고장치”란에는 사용방법 및 작동조건 등을 기입한다.

4. “운전자우선모드”란에는 운전자우선모드로 자동전환되는 운전자에 의한 적극적인 운전조작에 대해 시스템과 연관시켜 상세히 기록한다.

5. “작동속도범위”란에는 자율주행시스템이 작동하는 속도범위를 기입한다.

6. “운행기록장치”, “영상기록장치”란에는 제작사 및 모델명을 기입한다.

7. 각 사항에 대한 상세 설명자료는 별도로 제출한다.

8. 2대 이상의 동일 자율주행자동차를 동시에 신청하는 경우에는 “차대번호”란에 대상자동차의 차대번호를 모두 기록한다.