[별지 제1호서식]
□ 지 정 작업환경측정대행 결과보고 □ 지 정 취 소 □ 지정사항변경
지정번호	대 행 기 관			지정․ 지정취소․ 변경일자	사 유
	기관명	소재지	대표자
210㎜×297㎜[일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)]