[별지 제1호서식]                                                                       (앞쪽)

장애인고용사업주 융자․지원신청서											처리기간
											30일
① 구 분	시설융자□ 무상지원□
신 청 인	② 사업주 성명					③ 주민등록번호
	④ 법인등록번호					⑤ 사업자등록번호
사업장현황	⑥ 사업장명					⑦ 설립년월일			년 월 일
	⑧ 소재지	본 사	□□□-□□□
		공 장	□□□-□□□
	⑨ 연락처	전 화	사업주 : ( ) - 담당자 : ( ) -
		휴대전화	사업주 : ( ) - 담당자 : ( ) -
		E-mail	사업주 : 담당자 :
		홈페이지					FAX	( ) -
	⑩ 장애인고용의무		적용( ) 비적용( )			⑪ 업 종 (생산품명)
	⑫ 상시근로자수		명		⑬ 장애인근로자수 (신규채용계획인원)					명 ( 명)
자금용도	⑭ 구 분		⑮ 융 자 신 청				무 상 지 원
	작업․부대시설		천원				천원
	편 의 시 설		천원				천원
	승 합 자 동 차		천원				천원
신청금액	구 분		총투자금액	자기부담액			신청금액				투자완료일
	융자신청
	무상지원
거 래 은 행	은행 지점
담보제공방법	□ 신용보증기금 ( ) 지점 □ 기술신용보증기금 ( ) 지점 □ 부동산 □ 기타( )
「사업주 및 장애인 등에 대한 융자․지원규정」 제7조의 규정에 따라 사업주에 대한 융자․무상지원을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국장애인고용공단 ○ ○ 지사장 귀하
※구비서류 1. 「사업주 및 장애인 등에 대한 융자․지원규정」별지 제2호 서식에 따른 투자계획서 1부 2. 통근용 승합자동차(「사업주 및 장애인 등에 대한 융자․지원규정」제4조제2항제5호) 신청서류 가. 장애인근로자명부 1부 나. 장애인복지카드(사본) 또는 장애인복지법상의 장애인증명서 등 1부												수수료
												없음

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                  (뒤쪽)

신 청 인 (사 업 주)													처 리 기 관
													한국장애인고용공단 지사
				신청서 작성					송 부 (제출)					접 수
														신청서류 검토
														투자의 타당성 검증 (현장방문)
							통 지							대상자 결정					통지		융자취급은행
														(지사장)						(무상지원 생략)
※ 기재요령 1. ①은 시설융자, 무상지원 중 신청하고자 하는 란에 ∨표시를 하시기 바랍니다. 2. ②~⑪란은 사업주 및 사업장에 관한 해당사항을 기재합니다. 3. ⑫“상시근로자수”란은 신청서 제출일 당시 고용하고 있는 근로자수를 기재합니다. 4. ⑬“장애인근로자수”란은 신청서 제출일 당시 고용하고 있는 장애인근로자수를 기재합니다.
※ 유의(참고)사항 1. 통근용 승합자동차(「사업주 및 장애인 등에 대한 융자․지원규정」 제4조제2항제5호) 신청에 한하여 앞쪽 “구비서류 1”의 별지 제2호서식에 따른 투자계획서 작성을 생략합니다. 2. 무상지원 대상자는 공단 지사에서 결정 후 융자취급은행에 통지하지 않습니다. 3. 투자완료일 이내에 투자를 완료하지 않을 시는 취소될 수 있습니다.