[별지 제1호 서식]
장외영향평가서 작성 전문기관 지정 신청서
접수번호		접수일자			처리기간
신청인	기관명(법인명)	사업자등록번호
성명(대표자)	생년월일
소재지 (전화번호: )
「화학물질관리법」제23조제4항 및 동법 시행규칙 제20조제1항에 따라 장외영향평가서 작성 전문기관의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
화학물질안전원장	귀하
첨부서류	1. 상시근무 인력현황 및 그 자격을 증명할 수 있는 서류 각 1부 2. 책임보험 가입을 증명할 수 있는 서류 1부 3. 법인등기부등본(법인인 경우에 한한다) 및 사업자등록증 1부 4. 건물등기부등본 또는 건물임대차계약서 1부 5. 전문기관 운영계획서 1부	수수료 없 음
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인	처리기관
환경부·화학물질안전원
신청서 작성	⇒	접수	⇒	검토	⇒	결과제출	⇒	지정·고시	⇒	지정서 발급
신고인		처리기관 (화학물질안전원)		처리기관 (화학물질안전원)		처리기관 (화학물질안전원)		처리기관 (환경부)		처리기관 (화학물질안전원)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]