【별지 제1호 서식】

장해진단서

장 해 진 단 서 등록번호: 연 번 호: 성별: 남, 여(만 세)
성 명		주민등록번호
주 소			전화번호	( )
소속부대		계 급			군 번
병 명		부상(발병)일
		최초 진료일
		최종 진료일
주요 치료내용 및 경과(환자의 치료종결 및 폐질확정 의견 포함)
각종 검사 소견
장해내용 및 상태(각종 상태를 상세히 기재)
군인연금법상 장해내용(상이등급의 구분)
위와 같이 장해상태를 진단합니다. 20 년 월 일 진 료 과 목: 의사면허번호: 계 급, 군 번: 의 사 성 명: (인) 병원장 (직인)