[별지 제1호]

적격심사신청서

◦	구매관리번호	:
◦	심사대상용역명	:
◦	수 요 기 관	:
◦	입 찰 일 시	:

위 건 일반용역 입찰의 적격심사와 관련하여 적격심사 자기평가 및 심사표와 제 증빙자료를 신의 성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 적격심사기준(회계예규) 및 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한법령」 등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

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심사대상입찰자		주 소	:
		회 사 명	:
		대 표 자	:	(인) 또는 (서명)

붙임  1. 적격심사 자기평가 및 심사표 1부

2. 일반용역 이행실적증명서 1부

3. 근로조건 이행확약서(시설분야용역인 경우) 1부

4. 기타 첨부서류 (신인도 평가관련 증빙자료 등)

조달청장 귀하

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접  수  증

1.	구매관리번호	:	3.	수요기관	:
2.	용 역 명	:	4.	제 출 자	:

위 건 용역입찰 적격심사신청서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

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조 달 청 장           (인)