[별지 제1호 서식]

	전 기 설 비 검 사 서
1. 수 검 사 업 소 명 : 2. 검사대상 전기설비 : 3. 검 사 종 류 : 4. 검 사 공 정 : 5. 검 사 일 자 : 6. 판 정 : 상기 검사대상 전기설비는 전기사업법 제 조 및 시행규칙 제 조에 의거 검사되었음을 확인합니다.
신 청 인 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 입 회 자 전기안전관리자(전기) 전기안전관리자(기계) 전기안전관리자(토목) 사용전용접검사담당자(용접) 검 사 자 한국전기안전공사			○ ○ ○ (인) ○ ○ ○ (인) ○ ○ ○ (인) ○ ○ ○ (인) ○ ○ ○ (인) ○ ○ ○ (인)