[별지 제1호서식]										(앞 쪽)
전기자동차 평가 신청서										처리기간
										･ 20일(시험기간 제외)
신청인	①상호(사업장 명칭)
	②성명(대표자)				③생년월일(법인등록번호)
	④주소							(전화번호 : )
⑤사 업 장 번 호			(전화번호 : )
⑥제작사 (제작연도)		⑦자동차 명칭(형상)		⑧자동차 형식(용도)		⑨차종			⑩차대번호					⑪1회충전주행거리(주행모드)
														( )
⑫배터리 종류(제작사)		⑬배터리 전압 및 용량		⑭탑재 충전기 정격입력 (충전용량)		⑮모터형식 (최대출력)			⑯차량 총중량					⑰공차중량
		V, Ah		( kW)		( )
⑱충전구 규격		⑲최대속도		⑳구동형태		내연기관제원					시험에 관한 사항
						-사용연료: -배기량: -출력/토크:					- 실도로 부하력(hp) : - 도로흡수력계수 : - 코스트다운 시간(sec) :
｢대기환경보전법｣ 제58조제2항에 따라 전기자동차 평가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 환경부장관 귀하
※ 구비서류 1. 전기자동차의 구성에 관한 서류 1부 2. 전기자동차 탑재 배터리 제작사, 종류, 용량, 자체시험결과 서류 1부															수수료
															없음
3. 1회 충전거리 시험 결과(시험방법 기재) 서류 1부 4. 주요 전기장치의 제원에 관한 서류 1부
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
※ 작성요령 1. ⑪란은 자체적으로 1회 충전 거리 시험을 실시하거나 의뢰하여 구한 결과와 적용된 주행시험 방법을 적습니다. 2. ⑫란은 주 배터리의 종류와 제작사를 적습니다. 3. ⑬란은 주 배터리의 전압 및 용량을 적습니다. 4. ⑭란은 자동차에 탑재되어 있는 충전기의 정격입력 전압, 전류, 충전용량을 적습니다. 5. ⑮란은 적용된 구동모터의 형식과 최대출력을 적습니다. 6. ⑱란은 완속충전기와 접속하기 위한 인렛의 규격을 적습니다. 7. ⑲란은 자체 또는 의뢰하여 시험한 최대 속도결과를 적습니다. 8. ⑳란은 2륜, 4륜 구동여부와 2륜의 경우 전･후 여부를 적습니다. 9. 란은 주행거리확장차량(EREV)의 경우 내연기관에 대한 제원을 적습니다. 10. 시험에 관한 사항은 전기자동차를 차대동력계에서 시험하기 위하여 필요한 값을 적습니다. ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관(담당 부서)
				환경부(담당 부서)
	신청서 작성						▶	접수
								▼
								검토
								▼
								평가
								▼
	통보	◀						결재