[별지 제1호서식]
정보공개심의 요청서 (제12조제1항 관련)
접수일자			접수번호
청 구 인	성명		주 소
건 명
주요내용
심의요청 사 유
기 타 (참고자료)	◦ 정보공개청구서 ◦ 의견청취서등
위와 같이 정보공개심의를 요청합니다. 년 월 일 국․관 과장 (서명 또는 인) 정보공개심의회위원장 귀하
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)