【서식 1】

※ 《작성시 참고사항》을 숙지하여 반드시 작성예시에 따라 작성 바람

정부포상 추천자 현황(민간인․재직공무원․단체)

① 소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	추천 훈격	② 수공 기간	추천제한 조회결과			⑥ 징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	⑦ 물의야기 (일시‧내용)
					③ 범죄경력	④ 산재율 명단공표	⑤ 공정거래
《예시》
○○회사	사장	이몽룡	국민 훈장 모란장	30-02-19	벌금150 (06.6.30)	1.5% (평균2.0) 중대재해 (06-216호)	고발 1 과징금 1	-	언론보도 (06.7.1)
○○회사	부장	성춘향	국민 포장	20-02-19	무	-	-	-	무
○○○ 소년원	서기관	허생	옥조 근정	25-02-19	무	-	-	‘95 견책 (사면)	무

위 자료는 관련기관 조회, 포상대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2010.   .

작성자   포상담당             (직급)         (성명)         (서명)

확인자   총무‧인사과장(팀장)  (직급)         (성명)         (서명)

《작성시 참고사항》

① 포상증서에 표기될 근무처, 소속기관명, 주민등록 주소(읍‧면‧동 이상) 또는 단체명 표기

※기업체의 경우 등록된 법인명칭 기록, 주식회사‧(주)의 표기를 명확히 함

② 상훈관리시스템 서훈추천자관리 화면에 표기된 수공(재직)기간

③ 범죄경력을 조회하여 그 결과를 기재

※조회기관 : 경찰청 수사국 과학수사센터 ☎ 02-362-1524

④ 산업안전보건법에 따른 명단공표 내용(산재다발, 중대재해, 산재미보고, 중대산업발생 사고) 및 노동부 공고번호 등을 기재

※한국산업안전공단 산업안전보건연구원 조사통계팀 ☎ 032-510-0768

⑤ 불공정행위에 따른 처분여부를 조회하여 그 결과를 기재

※공정거래위원회 심판관리관실 심판행정팀 ☎ 02-2110-4695

⑥ 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧말소 여부를 표기

⑦ 감사원‧검‧경 등 조사․수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 정부서훈이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

※위 ③～⑦ 작성시 조회‧확인 대상이 아닐 경우 “-”로 표기

조회‧확인 결과 해당사항이 없을 경우 “무”로 표기